Comunicação de Acidente de Trabalho no Serviço Público

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                    SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
PRÓ-REITORIA DE GESTÃO DE PESSOAS E DO TRABALHO - PROGEP
COORDENAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA NO TRABALHO - CQVT
SUBSISTEMA INTEGRADO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR - SIASS UFAL
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE EM SERVIÇO – CAT-SP
Dados da pessoa
Nome Completo
Nascimento

Raça/cor

Escolaridade

Nome da mãe
Endereço
Matrícula SIAPE

Cargo

Lotação
Telefone

Email

Dados do acidente
Data

Horário

Horas trabalhadas

Local

Descrição

Partes do corpo atingidas
Com afastamento
Sem afastamento

Com lesão
Sem lesão
Óbito

Típico
Trajeto
Doença ocupacional

com registro policial ou emergencial
sem registro policial ou emergencial

Testemunhas (Nome, telefone, assinatura)
1.
2.
Ciência e assinatura
Declaro verídicas as informações prestadas, sob as
responsabilidades legais cabíveis.

Assinatura e carimbo do Emitente

Assinatura de ciência e carimbo da Chefia Imediata

Assinatura do servidor(a)

Informações de competência da Medicina do Trabalho ou médico assistente
Descrição e natureza da lesão
Diagnóstico provável
Local e Data

CID
Observações:

Assinatura e carimbo do Médico
Formulário para Comunicação de Acidente em Serviço - UNIDADE SIASS/UFAL, Térreo do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes
Tel.: 3214-1471/3202-3798 - e-mail.: siass@progep.ufal.br.