Formulario-para-solicitacao-de-pensao-concessao_ok.pdf
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                    MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO DE PESSOAL

PENSÃO - CONCESSÃO

Dados Básicos do Instituidor
Nome Completo:
CPF:

SIAPE:

O servidor era beneficiário da GEAP?
NÃO

SIM, e declaro estar ciente da obrigação das providências a serem tomadas conforme orientações na folha 05 desse formulário.

Dados Básicos do Requerente
Nome Completo:
Nome da Mãe:
Data de Nascimento:

Estado Civil:

CPF:

Relação de Dependência com o instituidor:

RG:

Órgão Expedidor:

Data de Expedição:
Zona:

Título Eleitoral:

Seção:

Endereço:
Número:

Bairro:

Município:

UF:

Telefone:

CEP:

E-mail:
Informar Raça/Cor:
BRANCA

AMARELA

PARDA

INDÍGENA

PRETA

Dados Básicos do representante Legal
Nome Completo:
Data de Nascimento:

Estado Civil:

CPF:

Telefone:

RG:

Órgão Expedidor:

Data de Expedição:

E-mail:

Declaração de Veracidade
Declaro, para fins de concessão de pensão civil, estabelecida nos artigos 215 e 217 da Lei nº 8112/90, que sou dependente econômico, nos
termos da Nota Técnica nº 23/2010/COGES/DENOP/SRH/MPOG, embasada nos artigos 22 a 24 do Decreto nº 3.048/1999. Declaro,
ainda, por força do que está disposto no artigo 2º do referido diploma legal, que estou ciente das responsabilidades administrativas e que
constitui crime prestar declaração falsa com finalidade de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante, bem
assim, das penalidades previstas no artigo 299 do Código Penal Brasileiro.

_____/_____/________

_____________________________________

data do requerimento

Assinatura do interessado ou Representante Legal

Requerimento de Concessão de Pensão - 2025 - Diagramação: CAS/DAP - Tel.: 82 3214-1105/1101 -E-mail.: cben@dap.ufal.br

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS

Av. Lourival Melo Mota, s/n, Cidade Universitária - Maceió - Alagoas - CEP 57072-900 - Telefone - (82) 3214-1100 Visite o Portal do Servidor: http://www.ufal.edu.br/servidor/
Utilize papel reciclado e de forma consciente.

1ª Via

SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO DE PESSOAL

UFAL

ACUMULAÇÃO DE CARGOS, PROVENTOS E PENSÕES

I - Dados do vínculo do(a) declarante ¹ com a UFAL
1. Nome Completo:
2. Cargo:

4. Carga Horária:

3. CPF:

5. Lotação:

6. Dedicação Exclusiva?

7. Telefone:

SIM

NÃO

8. E-mail:

¹ Para declarantes que ainda não tenham vínculo com a UFAL, ou que estejam em processo de admissão/pensão, podem deixar
em branco os campos que não se aplicam ao seu caso.

II - Acumulação ou Não-Acumulação
Declaro, em face ao disposto no art. 37 da Constituição Federal, no art.13 da Lei nº 8.112/1990 e
demais normas aplicáveis, que:
3

2

Não exerço qualquer cargo, emprego ou função, nem percebo aposentadoria ou pensão na iniciativa pública ou privada.
Exerço atividade remunerada na iniciativa privada/profissional liberal/autônomo.
Percebo Aposentadoria do INSS

Percebo Pensão do INSS

Percebo aposentadoria referente ao cargo de
do órgão

Exercido a partir de ___/___/_____, aposentado (a) em ___/___/_____.

Percebo Pensão do órgão

, na categoria (parentesco) de______________________

____________________________, concedida em ___/___/_____.
Exerço o cargo/emprego/ função pública de
no órgão

com início em___/___/____, e carga horária de

horas semanais, conforme distribuição em quadro a seguir. Além disso, caso acumule outro vínculo público, fora da UFAL, inclusive aposentadoria/pensão, deve anexar cópia do(s) contracheque(s), conforme Portaria Normativa nº 02/11-SRH/MP.
Segunda

Terça

Quarta

Quinta

Sexta

Sábado

Domingo

2

Entende-se por iniciativa pública os órgãos Públicos Federais, Estaduais, Municipais ou Distritais, da Administração Direta ou indireta, as autarquias,

3

fundações, empresas públicas, sociedades de economia mista e suas subsidiárias e controladas, diretas ou indiretamente, pelo Poder Público.
Também entende-se por iniciativa privada os profissionais liberais e os autônomos.

III - Exclusivo para Regularização de Acumulação
Comprometo-me a apresentar vacância/exoneração/extinção contratual/redução de jornada do vínculo de
do órgão/empresa

IV - Exclusivo para Professor Substituto/Temporário/Visitante
Já fui contratado (a), por tempo determinado, por órgão da Administração Federal direta, autarquia ou
fundação pública federal, e meu contrato se encerrou há menos de 24 (vinte e quatro) meses.

SIM

NÃO

V - Declaração de Veracidade
DECLARO, ainda, estar ciente de que prestar declaração falsa é crime previsto no art. 299 do Código Penal Brasileiro, sujeitando-me
às suas penas, sem prejuízo de outras sanções cabíveis.

_____________________________________

_____/_____/________

Assinatura do interessado
Versão setembro/2025

CNOR - DAP/UFAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS

Av. Lourival Melo Mota, s/n, Cidade Universitária - Maceió - Alagoas - CEP 57072-900 - Telefone - (82) 3214-1108

ATENÇÃO:
(1) DOCUMENTOS BÁSICOS (independente do parentesco): Em todos os casos, anexar
cópias autenticadas de:
a. Documentos do servidor falecido:
RG;
CPF;
Certidão de Óbito;

b. Documentos do requerente:
RG;
CPF
Título de eleitor;
Certidão de nascimento ou casamento atualizada com a anotação do óbito;
Comprovante de residência atualizado (emitido há no máximo 90 dias);
Formulário de acumulação de cargos, empregos e pensões;
Comprovante de conta salário*;

*Se a Pensão for concedida, o DAP/UFAL convocará o interessado para demais etapas,
incluindo a abertura de conta bancária.

c.

Documentos do representante legal, se for o caso:
CPF;
Comprovante de residência atualizado (emitido há no máximo 90 dias);

d. Documentos do procurador, se for o caso:
RG;
CPF;
Procuração atualizada em cartório;
Comprovante de residência atualizado (emitido há no máximo 90 dias);

(2) Para os casos abaixo marcados com asterisco*, o servidor deverá comprovar o vínculo
de acordo com as indicações do texto informativo em anexo sobre procedimentos para
comprovação de união estável ou dependência econômica.

(3) DEMAIS DOCUMENTOS (de acordo com o grau de parentesco): Exceto para
CÔNJUGE E FILHO MENOR DE 21 (VINTE E UM) ANOS , além dos documentos básicos, o
requerente deverá anexar cópias autenticadas dos documentos listados abaixo, a
depender do grau de parentesco com o servidor falecido:

CÔNJUGE DIVORCIADO OU SEPARADO
JUDICIALMENTE OU DE FATO

Cópia de sentença judicial que concedeu
pensão alimentícia paga pelo servidor.

COMPANHEIRO(A):

Certidão de nascimento ou casamento do(a)
servidor(a) falecido e pelo menos três

2ª Via

documentos comprobatórios do vínculo (*ver
anexo 1).
FILHO INVÁLIDO OU COM DEFICIÊNCIA
INTELECTUAL OU MENTAL

Atestado médico que comprove a invalidez
ou deficiência preexistente ao óbito

PAI e MÃE

Pelo menos três documentos comprobatórios
da dependência econômica (*ver anexo 1)
MENOR DE 21 ANOS: Comprovação de
dependência econômica do servidor*.

IRMÃO, ENTEADO E MENOR TUTELADO

INVÁLIDO
OU
COM
DEFICIÊNCIA
INTELECTUAL OU MENTAL: Atestado
médico que comprove a invalidez ou
deficiência preexistente ao óbito.
Termo judicial de tutela (no caso de menor
tutelado).

*ANEXO: COMPROVAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL OU DEPENDÊNCIA ECONÔMICA

Prezado servidor,
Diante da ausência de lei que regulamente a comprovação de união estável e a
inscrição do dependente por dependência econômica nos assentamentos funcionais do
servidor público federal, o Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, por meio da Nota
Técnica Nº 23/2010/COGES/DENOP/SRH/MP, determinou a aplicação de forma subsidiária do
Decreto nº 3.048, de 06 de maio de 1999, que aprova o Regulamento da Previdência Social,
que segue abaixo:
Art. 22.
[...]
§ 3º Para comprovação do vínculo e da dependência econômica, conforme o caso,
devem ser apresentados no mínimo três dos seguintes documentos:
I - certidão de nascimento de filho havido em comum;
II - certidão de casamento religioso;
III - declaração do imposto de renda do segurado, em que conste o interessado
como seu dependente;
IV - disposições testamentárias;
V - (Revogado pelo Decreto nº 5.699, de 2006);
VI - declaração especial feita perante tabelião;
VII - prova de mesmo domicílio;
VIII - prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou
comunhão nos atos da vida civil;
IX - procuração ou fiança reciprocamente outorgada;
X - conta bancária conjunta;
3ª Via

XI - registro em associação de qualquer natureza, onde conste o interessado como
dependente do segurado;
XII - anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados;
XIII - apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor do seguro e a
pessoa interessada como sua beneficiária;
XIV - ficha de tratamento em instituição de assistência médica, da qual conste o
segurado como responsável;
XV - escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado em nome de dependente;
XVI - declaração de não emancipação do dependente menor de vinte e um anos; ou
XVII - quaisquer outros que possam levar à convicção do fato a comprovar.

Assim, deve o servidor apresentar, no mínimo, três dos documentos acima listados
para provar a dependência ou vínculo, ou quaisquer outros que o servidor considere úteis para
comprovação.
Para união estável, devem ser trazidas também certidões de nascimento do(a)
servidor(a) e companheiro(a), ou, se for o caso de um ou ambos já tiverem sido casados,
certidões de casamento com averbação de divórcio ou de óbito.

4ª Via

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO DE PESSOAL
ORIENTAÇÕES EM RELAÇÃO A PROCEDIMENTOS RELACIONADOS AO PLANO DE SAÚDE GEAP

1. Se apenas o servidor era beneficiário da GEAP, é necessário:
- Abrir processo no Protocolo Geral com o formulário específico de cancelamento do plano de
saúde GEAP e cópia da Certidão de óbito (conferida com a original ou autenticada)

2. Se o solicitante da pensão for dependente do plano de saúde GEAP e quiser continuar
como beneficiário do plano, é necessário:
- Fazer a ação do item 1;
- Em um prazo de até 30 dias, ir à Regional da GEAP para solicitar a permanência no plano, na condição
de autopatrocionado,ou seja, até que a haja a concessão da Pensão Civil, pagará a mensalidade do plano
integralmente, sem a assistência à saúde suplementar patrocinada pela UFAL;
- Após a concessão da Pensão Civil, para que retorne a condição de copatrocinado, e o valor de
assistência à saúde suplementar seja restabelecido, é preciso abrir processo eletrônico no Protocolo Geral
da UFAL, com o Termo de Adesão/Reingresso Titular Copatrocinado, constante no site da GEAP.

FLUXOGRAMA
INTERESSADO

Preenche o formulário e anexa a documentação conforme exposto nesse formulário.
Abre processo no Protocolo Geral

PROTOCOLO GERAL

Encaminha o processo para o DAP;

CCAD/DAP

(1)

Atualiza o PCA (provimento do cargo) e encaminha processo a CNOR/DAP;

CNOR/DAP

(2)

Analisa a legitimidade da documentação e se a concessão é devida ao requerente;
Sendo concedida, elabora a portaria e Declaração para abertura da conta salário

CAS/DAP

(3)

CBEN/DAP

(4)

Registra no SIAPE;

CPAG/DAP

(5)

Para inclusão na folha de pagamento;

CBEN/DAP

(4)

Registra no E-pessoal e envia o processo para arquivamento.

Publica no D.O.U e Boletim de Pessoal/Sipac e convoca o interessado;

1 - CCAD - Coordenadoria de Registro Funcional e Cadastral / 2 - CNOR - Coordenação de Instrução Normativa / 3 - CAS – Central de Atendimento ao Servidor / 4 - CBEN – Coordenadoria de Benefícios
5 - CPAG – Coordenadoria de Pagamentos / 4 - CBEN – Coordenadoria de Benefícios

Requerimento de Concessão de Pensão - 2018 - Diagramação: CAS/DAP - Tel.: 82 3214-1105/1101 -E-mail.: cben@dap.ufal.br

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS

Av. Lourival Melo Mota, s/n, Cidade Universitária - Maceió - Alagoas - CEP 57072-900 - Telefone - (82) 3214-1100 Visite o Portal do Servidor: http://www.ufal.edu.br/servidor/
Utilize papel reciclado e de forma consciente.

5ª Via