Formulário de Convênio de Estágio - PROFISSIONAL LIBERAL (1).pdf
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                    UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
GERÊNCIA DE ESTÁGIOS
conveniogestufal@gmail.com - (82) 3214-1083/1654/1209

FORMULÁRIO PARA A FORMALIZAÇÃO DE CONVÊNIOS DE ESTÁGIOS CURRICULARES
FORMALIZAÇÃO DE CONVÊNIO – PROFISSIONAL LIBERAL
I.

Dados Profissionais:
a) Descrição da atividade desenvolvida: __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
b) Qualificação Profissional:___________________________________________________________
c) *Nº Registro Profissional (anexar cópia):________________________________________________
* Lei nº 11.788 de 25 de setembro de 2008. Art. 9o. As pessoas jurídicas de direito privado e os órgãos da administração pública direta, autárquica
e fundacional de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, bem como profissionais liberais de nível
superior devidamente registrados em seus respectivos conselhos de fiscalização profissional, podem oferecer estágio. (grifo nosso).

d) Endereço:__________________________________________________________________________
Bairro _____________________ CEP:____________________ Município/Estado ________________
e) Fone/Fax: (____)________________________
f) E-mail:_________________________________________________________________
II.

Dados do Responsável para assinatura do Convênio.
a) Nome Completo:__________________________________________________________________
b) CPF: _________________________RG _______________________Órgão Expedidor/UF: ______
*Anexar cópia RG em formato PDF ou JPEG
c) Cargo:___________________________________________________________________________
d) Qualificação Profissional:___________________________________________________________
e) Nacionalidade:____________________________________________________________________
f) Estado Civil:______________________________________________________________________
g) Endereço ________________________________________________________________________
Bairro _____________________ CEP:____________________ Município/Estado _____________
e) Fone/Fax: (____)________________________
f) E-mail:_________________________________________________________________

Maceió, _____ de ___________________ de ________.

____________________________________________________________
Assinatura (legível) e carimbo do profissional liberal

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
GERÊNCIA DE ESTÁGIOS
conveniogestufal@gmail.com - (82) 3214-1083/1654/1209

DESPACHO DA GEST/PROGRAD/UFAL
Após análise, encaminho uma cópia desta Solicitação a CPAI/PROGINST para as providências
cabíveis.
Maceió, _____ de ___________________ de ________.
_______________________________________________________________________
Assinatura (legível) e/ ou carimbo do(a) Gerente de Estágios da PROGRAD/UFAL