Formulário (3).pdf
Documento PDF (71.9KB)

Exibir conteúdo Baixar

                    ANEXO 1 - FORMULÁRIO DE PRÉ-CONSULTA - CLÍNICA MÉDICA
Informações do Paciente
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Sexo:[ ] Masculino[ ] Feminino[ ] Outro[ ] Prefiro não informar
Número de Matrícula:
Número de prontuário (cartão do HUPAA):
Cargo e Função:
Telefone para Contato:
E-mail:
Histórico de Saúde:
Você é paciente regular deste ambulatório?[ ] Sim[ ] Não
Motivo principal da consulta:
_________________________________________________________________________
Tempo de duração da queixa (quanto tempo tem?):
_________________________________________________________________________
Você já foi diagnosticado com alguma das seguintes condições?
(Marque todas as que se aplicam)
[ ] Hipertensão [ ] Diabetes [ ] Doenças cardíacas [ ] Doenças respiratórias (ex: asma, bronquite)
[ ] Problemas renais [ ] Doenças gástricas ou intestinais [ ] Doenças psiquiátricas
[ ] Doenças infecciosas (Chagas, hepatite B ou C, SIDA, IST, tuberculose pulmonar, hanseníase,
etc.) [ ] Câncer [ ] Doenças ortopédicas [ ] Doenças no fígado [ ] Doenças autoimunes [ ] Doenças
neurológicas [ ] Doenças vasculares [ ] Doenças endocrinológicas [ ] Doenças no aparelho
urinário ou genital [ ] Doenças oftalmológicas [ ] Doenças otorrinolaringológicas
[ ] Outros (especificar): _______________________
Está em tratamento não medicamentoso atual? [ ] Sim[ ] Não
Se sim, descreva: ___________________________________________________________
Usa algum medicamento regularmente?[ ] Sim[ ] Não
Se sim, descreva: ___________________________________________________________
Você tem alguma alergia a medicamentos?
Se sim, descreva: ___________________________________________________________
Tem histórico de cirurgias ou internações?[ ] Sim[ ] Não
Se sim, descreva: ___________________________________________________________
Há alguma condição clínica emergencial ou que necessite de atenção imediata?[ ] Sim[ ] Não
Se sim, descreva: ___________________________________________________________
Hábitos
Você consome algum dos seguintes?(Marque todos os que se aplicam)
[ ] Tabagismo (quantidade e frequência): _______________________
[ ] Etilismo (quantidade e frequência): _______________________
[ ] Drogas ilícitas (especificar substâncias e frequência):
___________________________________________________________
Você pratica atividade física regularmente?[ ] Sim[ ] Não
Se sim, qual(is)? _____________________________________________

Frequência e duração:_______________________
Vacinação:
Está com a vacinação em dia?[ ] Sim[ ] Não
Se não, quais vacinas você já recebeu e quais ainda precisam ser atualizadas?
___________________________________________________________
Informações Adicionais:
Você possui algum encaminhamento ou exames prévios relacionados à sua consulta?
[ ] Sim[ ] Não
Se sim, traga-os no dia da consulta.
Informações adicionais ou observações importantes para o atendimento:
______________________________________________________________________________
Declaração
Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e que me comprometo a comunicar
quaisquer alterações nos meus dados de saúde ou de contato. Estou ciente de que o
atendimento é agendado, e caso não compareça na data e horário agendados, poderei perder a
vaga e comprometer a marcação para um novo atendimento.
Assinatura do Paciente: __________________________________________________________
Data: ______________________